オンライン診療についての措置まとめ（当社見解）

新型コロナウイルス流行期においては、医療者及び来院患者の感染リスク、既存患者の受診行動の抑制などによって、従来の方法だけでは患者さんへ十分な医療を提供できない事態になりつつあり、新たな社会的危機として認識されています。 厚生労働省より令和2年4月10日に発出された事務連絡「新型コロナウィルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取り扱いについて」（以下、4月10日事務連絡）では、初再診における電話や情報通信機器を用いた「遠隔」での診察を認める大胆な規制緩和がなされていると受け止めています。また、先に述べた今般の情勢下、遠隔診療の活用は危機を乗り越えるに有効な手段であると考えています。 本ガイドは、電話・情報通信機器の導入を検討、もしくは運用を開始されている医療機関を対象に、スムーズな導入やより一層の有効活用のため、弊社が独自に整理した情報を広くお伝えすることを目的としています。

• 本ガイドは、公的機関から公表された情報を元に整理しておりますが、整理にあたり弊社独自の解釈及び当社疾患管理システムYaDocの運営を通して集積された独自の知見が含まれていることにご留意下さい

1. 概要

オンライン診療の適応に際しても、臨床的・医学的判断に基づく適応・不適応の判断、患者さんへのインフォームド・コンセントが重要です。また、対面時と比較して医師・患者双方の「本人確認」、必要に応じた「対面診療への移行体制」に配慮する必要があります。

4月10日事務連絡の概要は以下の通りです。

可能になったこと

• 医師の判断により初再診とも、「電話」「情報通信機器」を用いた遠隔診療が可能です。 ただし、初診の場合は制限・条件があります（詳細は「3. 時限措置詳細」をご覧ください。）
• 対象とする疾患についても、医師の判断により決定できます。

留意すべきこと

• 患者さんの基礎疾患の把握に努めてください。 基礎疾患が把握できない場合、制限・条件があります。（基礎疾患を把握する方法の例は「3.2 基礎疾患の把握方法」をご覧ください。）
• オンライン診療の適応には、事前に患者さんへ説明と承諾が必要です。 説明内容は診療録（カルテ）に記載する必要があります（詳細は「3.3 患者さんへの説明内容」をご覧ください。）
• 医療者・患者とも、遠隔診療時にお互いに本人確認が必要です。 （詳細は「3.4 本人確認方法」をご覧ください。）

その他

• 4月10日事務連絡が廃止となった場合、電話・情報通信機器を用いたオンライン診療は対面診療に戻す必要があります。（3か月ごとに見直すとされています）
• 電話・情報通信機器を用いた遠隔診療を行っている医療機関は厚生労働省が公表します。（詳細は厚生労働省の公表ウェブサイトよりご確認ください）
• 実施した遠隔診療の内容は、自治体に報告する必要があります。（初診の場合のみ）
• 従来のオンライン診療は、令和2年度診療報酬改定時の内容になります。

2. 診療報酬点数

【新設】初診料（新型コロナウイルス感染症・診療報酬上臨時的取扱）

初診（診療所であって院外処方の場合）

• 臨時的な措置において電話や情報通信機器を用いた診療を行った場合についても、乳幼児加算、時間外加算、休日加算、深夜加算、夜間・早朝等加算 の算定が可能（厚生労働省・事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その20）」より）

【新設】慢性疾患の診療（新型コロナウイルス感染症・診療報酬上臨時的取扱）

再診（診療所であって院外処方の場合）

• 令和2年度診療報酬改定に基づくものを指します。
• 臨時的な措置において電話や情報通信機器を用いた診療を行った場合についても、乳幼児加算、時間外加算、休日加算、深夜加算、夜間・早朝等加算、明細書発行体制等加算の算定が可能です。（厚生労働省・事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その20）」より）
• 電話・情報通信機器を用いた再診は「電話等再診」となるため、従来のオンライン診療料の算定上限は適応されない（非適応）「一月あたりの再診料等（電話等再診は除く）及びオンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が1割以下であること。」
• オンライン診療料の算定時にシステム利用料を徴収可能です。
• 該当する管理料は「特定疾患療養管理料・小児科療養指導料・てんかん指導料・難病外来指導管理料・糖尿病透析予防指導管理料・地域包括診療料・認知症地域包括診療料・生活習慣病管理料・在宅自己注射指導管理料」です。
• 4月10日事務連絡で規定された時限措置によるオンライン診療開始前から診療計画などに基づいた療養上の管理を行い、医学管理料（※1）を算定していた患者に対して、引き続き当該診療計画に基づいた管理を行う場合に算定されます。

3. 時限措置詳細

3.1 初診の場合の制限

• 本時限的措置を用いたオンライン診療による初診を実施し、次回もオンライン診療を行う場合には、再度「初診」のルールに基づく必要があります。
• 向精神薬、麻薬の処方はできません。
• 基礎疾患が把握できない場合には、以下2つの制限が課されます。

1. 処方日数は7日を上限とする
2. 「ハイリスク薬」は処方不可

3.2 基礎疾患の把握方法

1. 過去の診療録（カルテ）の参照：
   初診時における診察券や患者ID・カルテ番号で確認します。
2. 診療情報提供書（紹介状）
   別の医療機関から紹介を受けての初診の場合、紹介状を確認します。
3. 地域医療情報ネットワーク（EHR）
   EHRを活用し、診療情報を確認します。
4. 健康診断結果など
   健康診断や検査を受診し「受診勧奨」となった場合、結果を確認します。

3.3 患者さんへの説明内容

1. 適不適・リスクの説明と同意
   • 診療録（カルテ）への説明内容記載：適していない症状や疾病／生ずる恐れのある不利益／急病急変時の対応方針など
   • 従来指針（オンライン診療の適切な実施に関する指針）の遵守：オンライン診療適応判断の前に、情報提供と合意が必要と解釈されます。
2. 必要時における対面診療への速やかな移行
   • あらかじめ承諾を得た他医療機関への紹介は可能：日常的に通院・訪問による対面診療が可能な患者さん（概ね30分圏内）である条件は変わらないと解釈されます。

3.4 本人確認方法

4. 事前準備

新型コロナウイルス感染症対策による臨時的な措置において、医療機関で運用を開始する前に必要な各準備の一覧になります。

疾患管理システム YaDocを活用した場合のオンライン診療の流れ

4.1 予約方法の準備

4.2 決済方法の準備

4.3 処方せんの取り扱い準備

処方せんを患者さん宅に郵送し、患者さんが処方せんを薬局に持参して薬を受け取る場合

• 処方せんや請求書は、信書として郵送することをおすすめします。

処方せんを指定の薬局にFAXし、薬局が薬を患者さんへ送付する場合

• 処方せん原本は、後日調剤した薬局へお渡しください。

4.4 患者さんへの案内・周知

患者さんへの主要な案内方法は以下の通りです。1〜3のいずれか1つのみでなく、組み合わせての案内も有効です。

5. 参考資料

当社で取りまとめている内容に加え、オンライン診療の実施にあたって参考になるウェブサイトや資料をご紹介します。

厚生労働省「新型コロナウイルス感染症の感染拡大を踏まえたオンライン診療について」

オンライン診療を適切に実施するための関係情報を厚生労働省がまとめて紹介しているウェブサイトです。対応医療機関のリストのほか、医療機関が電話やオンラインによる診療を行う場合の手順と留意事項についてのマニュアルを掲載しています。

日本プライマリ・ケア連合学会「プライマリ・ケアにおけるオンライン診療ガイド」（Ver.1 / 2020年5月20日公開）

日本プライマリ・ケア連合学会から、4月10日事務連絡に基づいたオンライン診療を実施する際のガイドが公開されています。オンライン診療の利点を活かしつつ適切な運用ができるよう、実臨床下におけるケースを例示して説明している実際的なガイドとなっています。